توصیه به تهیه‌ی CBCT و تاثیر آن بر تشخیص و طرح درمان، درمان ریشه
توصیه به تهیه‌ی CBCT و تاثیر آن بر تشخیص و طرح درمان، درمان ریشه
لازمه‌ی یک طرح درمان درست، تشخیص درست می باشد. تشخیص درست درمان ریشه به وسیله‌ی معاینه‌ی بالینی و رادیوگرافی حاصل می گردد. برای اولین بار در سال ۱۸۹۵ تصاویر رادیوگرافی برای کمک در تشخیص پاتولوژی ها و حصول طرح درمان مناسب به کار گرفته شدند. رادیوگرافی ها تصاویر دو بعدی از اجسام سه بعدی در اختیار ما قرار می دهند. سوپر ایمیوزیشن ها آناتومیک باعث کاهش قدرت تشخیص در این رادیوگرافی ها هستند.
Cone Beam Computed Tomographi(CBCT) در سال ۲۰۰۱ توسط شرکت غذا و داروی ایالات متحده‌ی آمریکا معرفی شد. CBCT از اشعه های مخروطی X که به محل مورد نظر بر روی جسم و پس از آن بر روی (detector) در حال چرخش تایید می شوند تشکیل شده است در این بازه‌ی زمانی صدها تصویر رادیوگرافی گرفته می شود و برای ایجاد یک تصویر سه بعدی بازیابی می شوند.
از معایب اصلی C.B.C.T میزان اشعه‌ی زیادی است که بیمار در معرض آن قرار می گیرد در صورت وجود جسمی با تراکم بالا به خاطر پراکندگی اشعه کیفیت تصویر در محل مورد نظر کاهش می یابد.
از CBCT در تشخیص (vertical root fracture) و وجود ترک ها استفاده می شود. در مطالعه‌ای که در سال ۲۰۱۷ بر روی میزان قدرت تشخیص CBCT و رادیوگرافی پری آپیکال بر روی تحلیل خارجی ریشه انجام شد، نتیجه به دست آمده نشان دهنده‌ی برتری CBCT نسبت به تصاویر پری آپیکال می باشد.
از CBCT همچنین در تثبیت وجود و موقعیت missed canals و مورفولوژی‌های پیچیده‌ی پالپ می توان استفاده کرد. مطالعه‌ی دیگری تشخیص موقعیت کانال m.b.2 را در دندان‌های مولر بالا محدود دانسته و استفاده از بزرگنمایی‌های میکروسکوپی را توصیه کرده است.
سرعت حصول تصاویر CBCT نیز باعث شده است که در حین درمان رشد نیز بتوان از آن استفاده کرد. اما هزینه و عدم حضور دستگاه در هر مرکز درمانی از معایب آن نیز می باشد.
در تشخیص پریودنتیت بودن علامت، مواقعی که ضایعه به مرز بین استخوان اسفنجی و کورتیکال نرسیده نمی توانیم ضایعه را در رادیوگرافی پری آپیکال مشاهده کنیم. اما CBCT این اجازه را به ما می دهد تا با تصویر برداری سه بعدی تحلیل استخوان بوجود آمده را مشاهده کنیم.
نتیجه‌ی به دست آمده از این مقاله تاثیر CBCT در تشخیص و طرح درمان به خصوص در تشخیص اتیولوژی در اندودانتیکس را نشان داده و به دندانپزشکان توصیه کرده است.
ارزیابی MICRO CT و نقطه‌ی برتری فایل‌های /XP-endo shaper TRUshape از لحاظ شکل دهی
آماده سازی مکانیکی کانال ها یکی از دو اصل اساسی (آماده سازی و شست و شوی) درمان ریشه می باشد. از این جهت محققان در رقابت برای یافتن بهترین آلیاژ و طراحی فایلی هستند که در آناتومی‌های پیچیده پالپ باکمترین برداشت از عاج ایده آل ترین آماده سازی را انجام دهند.
محققان همچنین با تغییرات در خواص ترمومکانیک آلیاژ هاخواستارتغییر آنها از فاز martensite به فاز austeonite هستند. هدف از همه‌ی این تغییرات کاهش خستگی دوره‌ای و چرخشی می باشد.(cyclic and torsional fatique) و بهبود قابلیت شکل دهی فایل می باشند.
فایل TRUEShape فایل سری و مار پیچ شکل (s.shape) بوده که در نواحی نا محدود مطابق آناتومی کانال و در نواحی محدود با حفظ آناتومی کانال آماده سازی را انجام می دههد و دارای حرکتenvelopeمی باشد.
این فایل دارای مقطع متقارن مثلثی . محور طولانی این فایل باعث کرو (s) شکل شده است. فایل XP Endo Shaper یک سیستم تک فایلی می باشد که از آلیاز max wine تولید شده که به فایل قابلیت دسترسی به نواحی غیر قابل تماسفایل‌های دیگر را می دهد.
مدل تقویت شده‌ی این فایل Xp endoShaperبه دندانپزشک این اجازه را می دهد که فایل ۳۰/۰٫۰۱ در دمای بدن (c 37-35) به فایل ۳۰/۰٫۰۴ تبدیل شود و به این ترتیب دسترسی فایل به قسمت‌های بیشتری از کانال ممکن می باشد.
در این مطالعه از دندان‌های پر مولر فک بالا که دارای دو ریشه هستنداستفاده شده است. بعد از تهیه‌ی حفره‌ی دسترسی و کنترل patency کانال، طول کارکرد تعیین شد و دندان ها ضد عفونی شدند.
قبل و بعد از آماده سازی کانال‌های microct تهیه گردید.قبل از آماده سازی توسط فایل‌های مربوطه مسیر راهنما(Glide Path)در هر دو گروه توسط فایل شماره k 15 ایجاد شد. در یک گروه فایل xp-endoshap برای رسیدن به مقیاس ۰٫۰۴ /۳۰ استفاده گردید. در گروه دیگر فایل‌های trueshape با orifice masifiers 20/0.08 و متعاقبا (۰٫۰۶/۲۰، ۰٫۰۶ /۲۵ و ۳۰/۰٫۰۶) تا رسیدن به طول کارکرد استفاده شد.
قبل از آماده سازی کانال ها دندان ها در محزن آب گرم (c 37) به مدت ۳۰ دقیقه نگهداری شده بودند. همچنین ماده‌ی شستشو نیز گرم نگهداری شده بود. برای شستشو بین فایل ها از ml 5 سدیم هپیوکلریت%۲/۵ استفاده گردید.
برای شستشوی نهایی از EDTA 17 % و بعد از آن مجددا ml 5 سدیم هیپوکلویت %۲/۵ استفاده شد و سپس دندان ها برای Micro CT بعد از آماده سازی حاضر گردیده شدند. تصاویر بدست آمده از قبل و بعد از آماده سازی توسط نرم افزار ۳D registration function of data viewer V.1.5.1 روی هم تطابق داده شدند. اختلاف حجم بین این تصاویر حساب گردیده شد. این فایل ها دارای تاثیر یکسانی در حفظ آناتومی کانال و مقدار مشابهی از نواحی غیر قابل دسترسی را دارا بودند.
همچنین مرکزیت کانال و مقدار توانسپورت در ناحیه‌ی آپیکال این دو فایل نیز مشابه بودند.
پس هنوز هیچ فایل niti قابلیت آماده سازی ۱۰۰ % کانال را ندارد و تلاش برای یافتن بهترین آلیاژ و تغییر و خواص ni-ti ادامه دارد.
میکرو جراحی هدفمند اندو:گزینه‌های گردش کار دیجیتال
فایل‌های دیجیتال که باعث ایجاد این ساخته ها می شوند. در نرم افزار ها طراحی سه بعدی ادغام می شوند و یک سازه‌ی معتبر از استخوان، دندان و بافت نرم موجود نمایش می دهند. قسمتی از ساختار سه بعدی که شامل آناتومی دهان مدل مجازی نامیده می شود که برای طراحی Guide جراحی بسیار مهم است. گردش کار دیجیتال به عنوان هر گردش کاری که درجه‌ی اول از طریق استفاده از تبدیل ساختارهای فیزیکی یا آنالوگ به یک قالب دیجیتالی صورت می گیرد تعریف می شود، تا با استفاده از نرم افزار طراحی بر کمک رایانه دستکاری شود.
گردش کار دیجیتالTargeted Endodontic Microsurgery (TEMS)آناتومی بیمار را در ۴ مرحله به داده‌های دیجیتال تبدیل می کند. در ابتدا استخوان دندان ها و فضای عصب و عروق توسط تصویر برداری cbct ارائه می شوند. درمرحله‌ی بعد تاج دندان ها و بافت‌های نرم با اسکن نوری داخل دهانی و یا اسکن نوری از مدل قالب گیری شده‌ی بیمار و یا تصویر برداری cbct از مدل قالب گرفته شده انجام می شود. این داده ها برای ادغام در یک نرم افزار سه بعدی ادغام شده و مدل مجازی را بوجود می آورند. سرانجام طراحی guide بر روی مدل مجازی به صورت سه بعدی انجام می شود.
آرتیفاکت‌های cbct باعث ایجاد خطا در طراحی Guide ها می شوند، از این رو در حین تصویر برداری از این خطاها بایداجتناب شود. اگر تصویر cbct از تماس دندان‌های maxilla وmandibula به دست آید. وجود خطاها محتمل هست و برای مناسب بودن Guide جزئیات اکلوزال لازم خواهد بود، از این رو در حین تصویر برداری قرار دادن رول پنبه بین دندان ها الزامی است. فاصله‌ی بین برش‌های تصاویر CBCT و اندازه‌ی voksel ها موثر در وضوح تصویر در نتیجه مدل مجازی دارند (هر قدر سایز voxel و فاصله‌ی interval کم باشد وضوح بیشتر است.) استفاده از مکمل اسکن داخل‌دهانی برای تصاویر cbct در ساحت guide یک مزیت به حساب می آید تا guide جرای دقیق تر حاضر شود. در بیمارانی که ترمیم کمی در دهانشان دارند scotter (پراکندگی اشعه) کم می باشد. (در غیر این صورت گاهی نیازبه cbct دوم از بیماران می باشد. در این مطالعه guide ها فقط از تصاویر cbct طراحی شدند. اما برای ایجاد یک guide مناسب حتما استفاده از اسکنرهای داخل دهانی برای بدست آوردن داده‌های یافت نرم نیز ضروری می باشد.
قالب گیری توسط آلژینات می تواند انجام گرفته شود اما باید دقت گردد که بلافاصله اسکن آن انجام و پلی ونیل سیلوکسان نیز می تواند بعنوان ماده ی قالب گیری استفاده شود. فقط به خواص هیدروفابیک آن نیز باید دقت شود. تراز این guide توسط دو نقطه‌ی آناتومیک در چپ و راست و جلو و عقب دهان تعیین می گردد تا یک guide مناسب حاضر گردد. اکثر اندودانتیست ها بخاطر تجربه‌ی ناکافی در میکروجراحی اندودانیکس از نتایج قابل قبول آن دور هستند. Guideهای میکرو جراحی باعث تحول در توانایی جراحی، دقت در برداشت بافت ها باعث ایجاد موفقیت در درمان‌های جراحی اندودانیکس شده است.
تاثیر طول شانک فایل NiTi روتاری بر روی مقاومت چرخشی فایل
فایل‌های ni-ti روتاری بخاطر قابلیت انعطاف پذیری آنها در مقایسه با فایل‌های استنلس استیل بیش ترمورد استفاده قرار می گیرند. با توجه به آماده سازی سریع و حفظ مرکزیت کانال به خصوص در کانال‌های کرودار، اما هنوز شکستن غیر منتظره‌ی این فایلها بخاطر خستگی دوره‌ای و چرخشی محتمل هست. خستگی چرخشی torsional fatique)) زمانی اتفاق می افتد که نوک فایل در کانال قفل شده باشد و قسمت کرونالی فایل در حال چرخش باشد. سازندگان این فایل ها با تغییرات در خواص و شکل سطح مقطع فایل ها در تلاش برای بهبود خواص مکانیکی و مقاومت فایل ها در برابر شکست می باشند.
طول قسمت فعال فایل بر اساس استانداردیکسان می باشد اما طول قسمت شانک فایل بخاطر رسیدن فایل به آپیکال دارای طول مختلفی می باشد.
فایل ها معمولا در طول‌های )mm.21 و ۲۳ و ۲۵ و ۲۷ و ۳۱( در بازار موجود می باشد. این تفاوت بخاطر طول شانک‌های مختلف می باشد.
در این تحقیق هدف بررسی تاثیر طول فایل در مقاومت چرخشی فایل می باشد. در این بررسی سه گروه فایل که دارای شکل سطح مقطع و روش ساخت متفاوت می باشند انتخاب شدند(Protaper Next(PTN), Protaper Gold(PTG), HyFlex(HCM)).
سطح مقطع مستطیل ,PTNمثلثی ,HCM مثلثی محدب PTGدر همه‌ی گروه ها فایل شماره‌ی ۲۵ با تیپر‌های مختلف استفاده شد. ۶ % PTN با ۸ %PTGو ۶ % .HCM 45 عدد فایل جدید با توجه به طول فایل ۲۱ و ۲۵ و ۳۱ به سه گروه تقسیم شد، ۳ میلی هسته آپیکال فایل در زمین بلاک ثابت شدند و فایل ها در جهت عقربه‌های ساعت با سرعت rpm10 تا شکست فایل شروع به چرخش گردیدند.
طول فایل ۳۱ میلی متر HCMبیش تر از فایل‌های ۲۵ و ۲۱ لود چرخشی را نشان داد.
در فایل‌های PTNو PTG بین فایل‌های مختلف اختلاف معناداری در لود چرخشی مشاهده نگردید. اما در میان همه‌ی فایل ها PTG و بعد از آن PTNو HCM به ترتیب بیش ترین لود چرخشی را داشتند. با این حال طول شانک ۳۱ PTGنسبت به طول ۲۱ و ۲۵ همان گروه سفتی (Toughness) بیش تری نشان داد. عوامل زیادی از جمله اندازه سطح مقطع، خواص آلیاژ، تیپر و … فایل در قدرت چرخش فایل اثر گذار می باشند. مقاومت چرخشی یک تاثیر معناداری از سیستم فایل و تاثیر پتانسیل طول شانک را نشان داد. بین ۳ پارامتر از بیش ترین لود چرخشی، زاویه‌ی تخریب و سختی، بیش ترین زاویه‌ی تخریب تحت تاثیرشانک قرار نگرفت، اگرچه شانک طولانی تر می تواند نیرو چرخشی بیش تری را داشته باشد. هر دو فرضیه تا حدودی پذیرفته و تا حدودی رد شده اند. فرضیه فایل‌های HCM و PTG بخاطر طراحی آنها به صورت control memory و طراحی با آلیاژ martensite که باعث تحمل استرس چرخشی زیاد و سختی را محتمل می سازد. با این وجود بیشترین سختی و تحمل استرس را فایل PTGدارد. این نتیجه توسط تحقیقات اخیر که وجود سطح مقطع بزرگتر باعث ایجاد قدرت فایل در پیچ خوردن وافزایش تحمل استرس چرخشی وارد بر فایل می شود. در این تحقیق بیش ترین بار چرخشی توسط سطح مقطع۳mm. ثابت شده ی آپیکال فایل تعیین شده بود.
در مطالعات اخیر فایل‌های طراحی شده به صورت CM بیش ترین تخریب زوایای فایل را نسبت به فایل‌های M-wine نشان داده اند.
با افزایش طول شانک فایل میزان سختی فایل افزایش پیدا می کند. همچنین به نظر می رسد که با افزایش طول شانک فایل میزان توضیع استرس در طول ناحیه پیش در شده و این باعث افزایش مقاومت در برابر استرس چرخشی می شود. نتیجه‌ی حاصل شده از این مطالعه این می باشد که در بیمارانی که قابلیت باز کردن دهان خود را دارند تا حد الامکان از فایل‌های با شانک بلند استفاده گردد تاسختی فایل و مقاومت در برابر استرس وارد شده در فایل افزایش یابد.
عوامل کلینکی مرتبط با قابل مشاهده بودن پریودنتیت آپیکال در cbct و غیر قابل مشاهده بودن آن در تصاویر رادیوگرافی پری آپیکال
تشخیص وحود پریودنتیت آپیکال به وسیله علائم بالینی و رادیوگرافی پری آپیکال انجام می گیرد. رادیوگرافی P.A بخاطر دو بعدی بودن حساسیت کمتری برای تشخیص رادیولوسنی آپیکال دارا می باشد. رادیولوسنی پری آپیکال در جاهایی که تحلیل استخوان کورتیکالی وجود دارد قابل مشاهده می باشد. در نواحی که با استخوان ضخیم کورتیکال پوشیده شده باشد، رادیولوسنی ها قابل مشاهده نمی باشند.
Cbct به عنوان تصویر برداری سه بعدی برای تشخیص بری آپیکال و همچنین ارزیابی مورفولوژی کانال و تشخیص شکست و میزان بهبود بعد از درمان در اندو داتیکس مورد استفاده قرار می گیرد. این مزیت‌های cbct باعث تشخیص و طرح درمان درست می شود. اما انتخاب مدل تصویر برداری باید بر اساس تعادل تشخیص مورد انتظار و میزان اشعه‌ی دریافتی بیمار بستگی دارد.
طبق شکایت اصلی سپتوم‌های بیمار به شرح زیر تقسیم بندی شد.
۱- سمپتوم‌های پالپ بدون سمپتوم‌های پری آپیکال
۲- سمپتوم‌های پری آپیکالبدون سمپتوم‌های پالپ
۳- پالپ و پری اپیکال هر دوعلامت دار
۴- هر دو بدون علامت
درد پالپی به شکل دردی که بعد از رفع محرک ادامه داشته باشد و یا بصورت خود به خودی باشد تعریف شده است. درد پری اپیکال بصورت درد متمیال به پرکاشن و یا گاز گرفتن تعریف شده است. تورم لثه به شکل جداگانه یادداشت شد(اگرتورم لثه شکایت اصلی بیمار بود) به شکل بدون علامت یادداشت گردید. تشخیص پالپی به شکل پالپ نرمال، پالپیت برگشت پذیر، پالپیت برگشت ناپذیر علامت دار، پالپیت برگشت ناپذیرربدون علامت ونکروز.
تشخیص پری آپیکل: پری آپکال نرمال، پریودنتیت علامت دار، بدون علامت، آبسه‌ی حاد پری آپیکال وآبسه‌ی مضمن پری آپیکال.
تمامی تصاویر به طور مجزا توسط دواندودانتیست که در زمینه‌ی تصاویرCBCTبا تجربه بودند ارزیابی شدند. همه‌ی شرایط برای ارزیاب کنندگان یکسان بود و در مورد شرایط پالپ هیچ اطلاعاتی در اختیارشان قرار داده نشد. تصاویر cbct در تمامی سطوح مورد بررسی قرار گرفتند.
بر اساس تصاویر cbct، قطر ضایعه در تصاویرP.Aبه صورت زیر تقسیم بندی شد.
mm 1- 0.5 <→ ۱ استخوان سالم → ۰
mm 4-2 < → ۳ mm2-1 → ۲
mm 8 <→ ۵ mm 8-4 → ۰-۴
برای تمایز مشخصه‌های پریودنتیت هایی که فقط قابل مشاهده درCBCT، با پریودنتیت هایی که قابل مشاهده هم در P.A و هم در CBCT هستند، به این نتیجه رسیده شد که سایز ضایعه اگر کمتر از mm2 باشد فقط قابل مشاهده در cbct می باشد.
نکروز بودن پالپ ارتباط زیادی با شروع تخریب در بافت ها آپیکال دندان دارد. اما این ضایعه ها به دلیل کوچک بودن و همچنین برتری cbct نسبت به تصاویر pa، قابل مشاهده فقط در cbct می باشند.
در این مطالعه مشاهده‌ی ضایعات پریودنتیت در کیس‌هایی که تشخیص پالپی آنها پالپیت برگشت ناپذیر بدون علامت هستند و عدم مشاهده‌ی ضایعه در کیس‌های پالپیت برگشت ناپذیر علامتدارراگزارش داده . این نتایج مغایر با مطالعات اخیر می باشد. دلیل این مغایرت احتمالا بخاطر عدم تطابق خصوصیات بالینی و هیستولوژیک پالپ می باشد.
کمیت‌های اورژانس اندودانتیکس در دوران شیوع کرونا در ووهان
در اواخر سال ۲۰۱۹ و بررسی جدید کرونا، با نام سندرم حاد تنفسی حاد کرونا ویروس
۲ (SARS-COV-2) در ووهان چین شناخته شد درصد زیادی از مبتلایان علائم سرفه‌ی خشک، ضعف و تب بالا را نشان دادند.بیش ترین تشخیص اورژانسی این بیماران پالپیت برگشت ناپذیر بود. در این دوران مقامات استان هوبی چین درمان‌های دندانپزشکی به جز موارد اورژانسی را ممنوع اعلام کردند. بیماران مراجعه کننده در ابتدا با اندازه گیری درجه‌ی حرارت بدنشان مورد غربالگری قرار می گرفتند. قبل از شروع درمان پرسشنامه‌ای شامل ۴ سوال زیر را پر می کردند،
۱- آیا قبلا شما بیمار covid-19 تایید شده و یا مشکوک بودید؟ و یا پس از درمان بهبود یافته باشید؟
۲ – آیا شما بیمار covid-19 تایید شده و یا مشکوک و بدون علائم هستید؟
۳- آیا اخیرا علائم covid-19 را نشان داده اید؟
۴- آیا اخیرا با بیمار covid-19 تماس داشته اید؟
از بیماران خواسته شد تا میزان درد خود را با مقیاس Verbial numerical rating scale(vnrs) توضیح دهند. از اطلاعات بدست آمده ۵۰ % بیماران مراجعه کننده نیازمند درمان اورژانسی اندودانتیکس بودند.
در میان بیماران مبتلا به covid-19 تب به عنوان شایع ترین علائم ظاهر شده است. از بین بیماران، بیماری با تب مراجعه کرده بود که تست covid-19 منفی بود و تب بخاطر وجود pyogenic osteomyelit مفصل بیمار بود. باید به خاطر داشته باشیم که بعضی از عفونت‌های دهانی نیز موجب ایجاد تب در بیماران می شود.
دوره‌ی نهفتگی covid-19 بین ۱۴-۲ روز تخمین زده می شود. با این حال برخی از بیماران بدون علامت در دوران نهفتگی احتمالا می توانند دیگران را آلوده کنند. اندودانتیمست ها باید حفاظت شخصی مناسب شامل ماسک N95، دستکش، کلاه، کاور کفش، محافظ صورت (شیلد) و روپوش جراحی را بپوشند. همچنین استفاده از rubber-dam باعث کاهش ۷۰ % آئروسل و بزاق موجود در آئروسل می شود.
طول زمان درمان نباید طولانی باشد، تا حد الامکان از درمان‌های پالپوتومی و وایتال پالپ تراپی باید استفاده شود در صورت نیاز به درمان ریشه از سیستم‌های تک فایل ni-ti و cbct (برای تشخیص محل کانال ها و جلوگیری از تهوع بیمار) استفاده گردیده شود. در دوران شیوع کرونا اند دانتیست ها همچنین باید از استرس و نگرانی بیمار آگاه باشند تا این ترس باعث خطا در تشخیص بیماری اندوداینتکس نشود.
